Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
Tennis Jeugd t/m 17Categorie*
KNLTB nummer
Speelsterkte enkel
Speelsterkte dubbel
TennisCategorie*
KNLTB nummer
Speelsterkte enkel
Speelsterkte dubbel
Vragen
Akkoord automatische incasso
* Hierbij machtig ik LTV Lockhorst om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen
om een bedrag van bovenstaand iban-nummer af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie
en indien opgegeven andere verenigingsbijdragen.
Gaarne je naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd.
* Ik ga hiermee akkoord
Opmerking